Πέμπτη, 19 Απριλίου 2018

Όλα για τα NOACs: Αλληλεπιδράσεις-Διακοπή πριν από επεμβάσεις-Δοσολογίες

Μια νέα έκδοση του πρακτικού οδηγού της European Heart Rhythm Association (EHRA) για τους μη ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά (NOACs) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) στοχεύει να βοηθήσει τους θεράποντες να αντιμετωπίσουν με επιτυχία ακόμη και πολύπλοκα κλινικά σενάρια.
 
Ο οδηγός, ο οποίος δημοσιεύτηκε για πρώτη φορά το 2013 και ενημερώθηκε το 2015, περιλαμβάνει ένα νέο κεφάλαιο σχετικά με τον τρόπο αντιμετώπισης ασθενών με οξεία αιμορραγία καθώς και τη σωστή δοσολογία των NOAC σε συνθήκες πέραν της ΚΜ, όπως ισχαιμική καρδιοπάθεια και φλεβική θρομβοεμβολική νόσο καθώς και για την πρόληψη της εν τω βάθη φλεβικής θρόμβωσης.

 
Μία από τις σημαντικότερες νέες έννοιες είναι η σύσταση για μετρήσεις πλάσματος. Επίσης δίνονται οδηγίες για πολύπλοκες καταστάσεις. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν σοβαρή ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, επείγουσα ή εκλεκτική επέμβαση με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς υπό ΝΟΑC, πολλαπλές αλληλεπιδράσεις μεταξύ συγχορηγούμενων φαρμάκων ή όταν αντιμετωπίζονται τα πολύ παχύσαρκα ή υποσιτισμένα άτομα.

Ο οδηγός περιλαμβάνει επικαιροποιημένες πληροφορίες σχετικά με τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν για τους ασθενείς με ενεργό αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης του παράγοντα αναστροφής idarazimum ( Praxbind , Boehringer Ingelheim) για το dabigatran και το αντιδότο andexanet alfa ( AndexXa , Portola Pharmaceuticals) το οποίο μόλις τον προηγούμενο μήνα έδειξε αναστροφή της δραστικότητας κατά του παράγοντα Xa σε 12 ώρες στη μελέτη ANNEXA-4 . Ο οδηγός παρέχει επίσης επικαιροποιημένες συμβουλές σχετικά με τη συνδυασμένη χρήση των αντι-αιμοπεταλίων και των NOACs σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, ιδιαίτερα εκείνους με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή εκείνους που πρόκειται να λάβουν στεντ.

Νέες πληροφορίες που προστέθηκαν στην έκδοση του 2018 αποσκοπούν να αποσαφηνίσουν τη σύσταση της European Society of Cardiology για διακοπή των NOACs τουλάχιστον 24 ώρες πριν από μια εκλεκτική επέμβαση.

Τέλος, το κεφάλαιο για τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων επεκτάθηκε αρκετά για να συμπεριλάβει δύο επιπλέον πίνακες που αφορούν ειδικά τις αλληλεπιδράσεις με τα αντικαρκινικά και τα αντιεπιληπτικά φάρμακα.
 

πηγή: hcs
 
Πατώντας πάνω στις εικόνες μπορείτε να τις δείτε καλύτερα:

Αλληλεπιδράσεις:
 




The hatched colour coding indicates no clinical or PK data available, and recommendations are based on the respective NOAC SmPC (where available) or expert opinion.
White: No relevant drug–drug interaction anticipated.
Yellow: Consider dose adjustment or different NOAC if 2 or more ‘yellow’ factors are present (see Figure 3).
Orange: Consider dose adjustment or different NOAC (see Figure 3).
Red: contraindicated/not recommended.
Brown: Contraindicated due to reduced NOAC plasma levels.
Brown (light): Use with caution or avoid. Either expert opinion or the NOAC label mentions that co-administration is possible despite a decreased plasma level, which is
deemed not clinically relevant (nevertheless, since not tested prospectively, such concomitant use should be used with caution, and avoided when possible).
Blue: The label for edoxaban mentions that co-administration is possible in these cases, despite a decreased plasma level, which are deemed not clinically relevant. Since not tested prospectively, however, such concomitant use should be used with caution, and avoided when possible.
 
BCRP, breast cancer resistance protein; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs; H2B, H2-blockers; PPI, proton pump inhibitors; P-gp, P-glycoprotein; GI,
gastrointestinal.
a) Based on in vitro investigations, comparing the IC50 for P-gp inhibition to maximal plasma levels at therapeutic dose, and/or on interaction analysis of efficacy and safety endpoints
in the Phase-3 clinical trials.29,30 No direct PK interaction data available.
b) Dose reduction based on published criteria (see Table 13, Figure 3).
c) Age had no significant effect after adjusting for weight and renal function.
d) Data from Phase I study. Evidence from Re-DUAL PCI indicate safety in the (small) subgroup on dabigatran and ticagrelor.141


Διακοπή πριν από επεμβάσεις:





Stopping and re-initiation of non-vitamin K antagonist oral anticoagulant therapy in elective surgery. Yellow star, time point of the intervention/operation. Consider þ24 h of interruption in situations likely resulting in increased plasma levels [e.g. patients taking verapamil, body weight<50 kg="" u="">, significant interactions (see chapter 5)]. *Consider measurement of plasma levels (see chapter 7) in very special situations, e.g. highest risk neurosurgery/cardiac surgery, severe renal insufficiency, and combination of factors predisposing to higher non-vitamin K antagonist oral anticoagulant levels (see chapter 5). Rivaroxaban needs to be taken with food for stroke prevention in atrial fibrillation, which needs to be looked after (also) in the post-operative setting. Apix, apixaban; CrCl, creatinine clearance; Dabi, dabigatran; Edo, edoxaban; LMWH, low molecular weight heparin; Riva, rivaroxaban.


Δοσολογίες: 


ACS, acute coronary syndrome; CAD, coronary artery disease.
a) SmPC: 2110 mg if age >_80 years, concomitant verapamil, increased risk of GI bleeding.
b) SmPC: 2110 mg if age >_80 years, concomitant verapamil, increased risk of GI bleeding (based on PK/PD analyses; not studied in this setting).
c) SmPc: 15 mg if risk of bleeding outweighs risk for recurrent DVT and PE (based on PK/PD analyses; not studied in this setting).
d) SmPC: 2110 mg if age >_80 years, concomitant verapamil (both based on PK/PD analyses; not studied in this setting).
e) SmPc: 120 mg in patients. At high risk of recurrence.
fSmPc: 1150 mg if CrCl 30–50 mL/min; concomitant verapamil, amiodarone, quinidine; age >75 years.
g) As outlined in detail in chapter 14, both PIONEER AF-PCI as well as RE-DUAL PCI were powered for safety and were underpowered to determine non-inferiority for individual
efficacy endpoints.
h) As studied in COMPASS; approval of this indication and regimen is pending.