Αυτό φυσικά και αποτελεί θετικό στοιχείο, αφού κανείς δε θέλει να υπάρχουν παρανομίες, υπερσυνταγογραφήσεις κλπ.
Όμως σε πολλές περιπτώσεις, γίνονται άδικες περικοπές ειδικά σε ένα σύστημα το οποίο σε καμία περίπτωση δεν ήταν έτοιμο να δεχτεί τέτοιο όγκο συνταγών και παραπεμπτικών.
Όπως στους φαρμακοποιούς έτσι και στους γιατρούς σε περίπτωση που δεν επιθυμούν να εκδώσουν πιστωτικό για τις περικοπές, υπάρχει η διαδικασία της ένστασης στην οποία χρεώνεται παράβολο 2% επί της αιτούμενης δαπάνης, ως «κόστος ένστασης».
Διαβάστε την ανακοίνωση των γιατρών:
Αγαπητοί συνάδελφοι
Για πρώτη φορά ο ΕΟΠΥΥ εφαρμόζει μηχανισμό δειγματοληπτικού ελέγχου των παραπεμπτικών για την πλήρη εκκαθάριση των αιτουμένων δαπανών, με διαδικασίες που περιγράφονται στον Ν.4368/16 (παράλληλο πρόγραμμα) και στην ΚΥΑ 98642 ΦΕΚ 1536Β/31-5-16.
Εν τάχει η διαδικασία έχει ως εξής:
Ο υπάλληλος στην Πεύκη, περνά στο σύστημα τους κωδικούς γιατρού και υποβολής, ώστε να βρει την προς έλεγχο υποβολή.
Κατόπιν το σύστημα επιλέγει με στρωματοποιημένη διαδικασία και τυχαία, το 5% των παραπεμπτικών τα οποία αποτελούν το δείγμα που θα ελεγχθεί.
Τα παραπεμπτικά αυτά σκανάρονται και αποστέλλονται ηλεκτρονικά στις περιφερειακές διοικήσεις του ΕΟΠΥΥ (ΠΕΔΙ).
Εκεί ο αρμόδιος υπάλληλος εκτελεί τον διοικητικό έλεγχο του δείγματος βάσει των οδηγιών που είχε εκδώσει ο ΕΟΠΥΥ για τον έλεγχο του 2013 από τις ελεγκτικές εταιρίες (ΠΑΤΗΣΤΕ ΕΔΩ), δηλαδή έλεγχο: υπογραφών, σφραγίδων και ασφαλιστικής ικανότητας.
Τέλος το ποσόν περικοπής του δείγματος, ανάγεται στην συνολική αιτούμενη δαπάνη και αφαιρείται από αυτή. Το υπόλοιπο είναι το καθαρό αποδιδόμενο ποσό.
Π.χ. Αιτούμενη δαπάνη= 10000€, ελεγχθέν δείγμα= 1000€, Περικοπή δείγματος=200€, δηλαδή ποσοστό περικοπής= 20%, το οποίο αναγόμενο στα 10000€ -20% = 8000 € εκκαθαρισθείσα δαπάνη.
Η διαδικασία αυτή εφαρμοζόμενη αναδρομικά, χωρίς να μας έχουν γνωστοποιηθεί έγκαιρα οι κανόνες ελέγχου, με την ηλεκτρονική έκδοση και καταχώρηση παραπεμπτικών από το 2012 χωρίς την εφαρμογή κάποιου από τους σήμερα ελεγχόμενους περιορισμούς, καθώς και ο πρόχειρος λογιστικός έλεγχος, είχε σαν αποτέλεσμα μεγάλες και ουσιαστικά άδικες περικοπές στις ελεγχόμενες δαπάνες.
Στην Ένωση μας είχαμε πολλά μηνύματα και παράπονα από συναδέλφους για υπέρογκες περικοπές λόγω έλλειψης υπογραφών, ασφαλιστικής ικανότητας κλπ.
Στην χθεσινή επίσκεψή μας στον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ κο Μπερσίμη, του εκθέσαμε τα προβλήματα που δημιουργήθηκαν με την εφαρμογή των διαδικασιών ελέγχου και του ζητήσαμε την παρέμβασή του για λύσεις.
Μας υποσχέθηκε ότι έχει φροντίσει ώστε οι επιτροπές ενστάσεων να διεκπεραιώνουν τις ενστάσεις το πολύ σε 10 ημέρες.
Για παραλείψεις σφραγίδων και υπογραφών (γιά το τελευταίο πεντάμηνο) θα υπάρχει διαδικασία διόρθωσης.
Για την ασφαλιστική ικανότητα του ζητήσαμε, να μη απορρίπτεται το παραπεμπτικό εφ’ όσον κατά την στιγμή της έκδοσης του, ο ασθενής είναι ασφαλιστικά ενήμερος, ενώ σε περίπτωση έλλειψης η αμφιβολίας ασφαλιστικής ικανότητας, να μην εκδίδεται καθόλου το παραπεμπτικό.
Αυτό θα εξεταστεί, ώστε να δοθεί λύση.
Για το παράβολο 2% επί της αιτούμενης δαπάνης, ως «κόστος ένστασης», δεν θα ισχύσει για τους δύο πρώτους μήνες, ενώ εμείς του ζητήσαμε την αναστολή του τουλάχιστον για το πεντάμηνο.
Για το θέμα της μη έγκαιρης και επίσημης γνωστοποίησης των κανόνων ελέγχου, μας ενημέρωσε ότι είναι έτοιμο «εγχειρίδιο» με όλες τις διαδικασίες με μεγάλη λεπτομέρεια το οποίο και θα ανακοινωθεί εντός των επομένων ημερών
Επίσης μας ενημέρωσε ότι από τις 3600 καταθέσεις του Ιανουαρίου, έχουν οριστικοποιηθεί οι 2300, και έχει ξεκινήσει και ο έλεγχος του Φεβρουαρίου, όπου από τις 3600 έχουν οριστικοποιηθεί οι 600 καταθέσεις.
Επομένως όπου υπάρχουν σημαντικές αποκλίσεις, οπωσδήποτε θα πρέπει να γίνουν ενστάσεις.
Στις αιτήσεις καλό είναι, για τις ελλείψεις σφραγίδων και υπογραφών, αναφερόμενοι στην εκ παραδρομής παράλειψη των, να ζητάτε την διόρθωση της παράλειψης, βάσει του άρθρου 19 της ισχύουσας από το 2012 σύμβασης: «Παραπεμπτικά που κατά τον έλεγχο παρουσιάζουν τυπικές ή διαδικαστικές ελλείψεις, παρακρατούνται και επιστρέφονται στο ΙΔΕ ή ΙΠ για συμπλήρωση ή διόρθωση και επανακατάθεση », ή με υπεύθυνη δήλωση ότι οι ασθενείς όντως προσήλθαν για εξετάσεις, αλλά εκ παραδρομής δεν υπέγραψαν τα παραπεμπτικά.
Για άλλα προβλήματα να ενεργήσετε κατά περίπτωση.
Από τον Ιούνιο όμως και εντεύθεν να είστε πολύ προσεκτικοί και σχολαστικοί με τα τυπικά στοιχεία (σφραγίδες, υπογραφές και ασφαλιστική ικανότητα), διότι κατά τις ενστάσεις δεν θα δικαιολογείται πλέον αμέλεια
Για την ενημέρωση
Σπύρος Κραμποβίτης Μαρία Καλαμάρη
*****************************************
Για τα παραπάνω θέματα, καταθέσαμε σαν ΠΟΣΙΠΥ, προς τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ το παρακάτω υπόμνημα:
Προς :Τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ κ. Σωτ. Μπερσίμη
Κοινοποίηση: Ομάδα αξιολόγησης ενστάσεων παρόχων
Θέμα: Διαδικασίες Ελέγχου
Κε Πρόεδρε
με την εφαρμογή των διαδικασιών ελέγχου και οριστικής εκκαθάρισης, δημιουργήθηκαν προβλήματα, τα οποία χρήζουν άμεσων και δραστικών λύσεων.
Οι λόγοι των προβλημάτων αυτών είναι οι εξής:
1] Οι κανόνες ελέγχου που εφαρμόζονται από 1-1-2016 είναι οι ίδιοι με αυτούς που εφάρμοσαν οι ελεγκτικές εταιρίες για τον έλεγχο του 2013
2] Αυτοί οι κανόνες ελέγχου μας γνωστοποιήθηκαν μόλις στα μέσα Ιουνίου του 2016.
3] Πολλοί γιατροί από εμάς θεωρώντας ότι εφ’ όσον τα παραπεμπτικά παράγονται ηλεκτρονικά κ αυτόματα, είναι αληθινά, ελεγμένα και εκτελέσιμα, δεν έδωσαν σημασία σε διαδικαστικά θέματα και δεν έλεγχαν με σχολαστικότητα σημεία όπως: υπογραφές, σφραγίδες κλπ.
4] Όλες οι αδυναμίες και τα λάθη του συστήματος, των συνταγογραφούντων γιατρών αλλά και των ασθενών, καταλήγουν τελικά στον Εργαστηριακό γιατρό, ο οποίος και καλείται ( αφού έχει ήδη πληρώσει το κόστος εκτέλεσης των εξετάσεων) να υποστεί τις όποιες επιπτώσεις και περικοπές του ελέγχου.
Για τους παραπάνω λόγους είναι αναγκαία τα εξής μέτρα τουλάχιστον για τον έλεγχο των περιόδων προ του Ιουνίου του 2016:
Α) Οι επιτροπές ενστάσεων (τουλάχιστον για το διάστημα που θα γίνεται ο έλεγχος των προ της 1/6/2016 περιόδου), να είναι επαρκείς σε αριθμό και συνεδριάσεις, ώστε οι αποφάσεις να βγαίνουν το πολύ εντός 10 ημερών.
Β) Στο διάστημα αυτό να μη σταματά η διαδικασία πληρωμής του προσφεύγοντος παρόχου, αλλά να πληρώνεται το εκκαθαριζόμενο ποσόν και μετά το πέρας του επανελέγχου, να γίνεται ο όποιος συμψηφισμός.
Γ) Στον επανέλεγχο αν το ζητήσει ο πάροχος να εξετάζονται όλα τα κατατεθειμένα παραπεμπτικά και όχι ξανά μόνο το 5%.
Δ)Επειδή οι κανόνες ελέγχου δεν μας γνωστοποιήθηκαν έγκαιρα και επειδή στην ισχύουσα σύμβαση του 2012 στους Οικονομικούς όρους, άρθρο 19 αναφέρει: «Παραπεμπτικά που κατά τον έλεγχο παρουσιάζουν τυπικές ή διαδικαστικές ελλείψεις, παρακρατούνται και επιστρέφονται στο ΙΔΕ ή ΙΠ για συμπλήρωση ή διόρθωση και επανακατάθεση»
Ζητάμε : στην περίπτωση που υπάρχουν τυπικές ή διαδικαστικές παραλείψεις όπως υπογραφές, σφραγίδες κλπ, τα συγκεκριμένα παραπεμπτικά να επιστρέφονται στον πάροχο, προκειμένου να ταδιορθώσει και να τα επανακαταθέσει.
Ε) Ως προς την ασφαλιστική ικανότητα του ασθενούς και εφ’ όσον στο εκδιδόμενο παραπεμπτικό, ο ασθενής είναι ασφαλιστικά ικανός κατά την ημερομηνία έκδοσης του, αυτή (η ασφαλιστική ικανότης) να ισχύει καθ’ όλη την διάρκεια ισχύος του παραπεμπτικού (ένας μήνας) άσχετα με την πιθανότητα απώλειας της κατά τον χρόνο εκτέλεσης των εξετάσεων.
ΣΤ) Για το διάστημα μέχρι τον Ιούνιο του 2016, η καταβολή του παράβολου 2% επί της αιτούμενης δαπάνης, για τις ενστάσεις, να ανασταλεί.
Ζ) Για τις μετά την 1-6-16 ενστάσεις, η πληρωμή του παράβολου 2%, να μην ισχύει στην περίπτωση που ο προσφεύγων δικαιώνεται.
Η) Ο ΕΟΠΥΥ να ανακοινώσει άμεσα τους κανόνες του Διοικητικού και Ιατρικού ελέγχου.
Θ) Τα παραπεμπτικά για τα οποία ο ασθενής δεν είναι ασφαλιστικά ενήμερος να μη μπορούν να εκδοθούν κατά την συνταγογράφηση τους
Ι) Τέλος παρακαλούμε να καταργήσετε την κατάθεση της «κατάστασης ασθενών» κατά την υποβολή των παραστατικών είτε να μεριμνήσετε ώστε αυτή να βγαίνει αυτόματα ως εφαρμογή του e-DAPY
Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας
Θ. Χατζηπαναγιώτου Ι. Κλεινάκης