Regit-Azgrosek V, Roos-Hesselink JW,
Bauersachs J, et al., ESC Scientific Document Group. 2018 ESC
guidelines for the management of cardiovascular diseases during
pregnancy. Eur Heart J 2018;39:3165–241.
ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
J Am Coll Cardiol 2019;73:457–76
Στη διάρκεια της εγκυμοσύνης συμβαίνουν
διάφορες αιμοδυναμικες προσαρμογές και η φαρμοκοκινητική των
καρδιαγγειακών φαρμάκων μπορεί να αλλάξει τα δεδομένα για την ασφάλεια
των φαρμάκων προέρχονται από μελέτες παρατήρησης και γνώμες ειδικών αφού
τυχαιοποιημένες μελέτες απουσιάζουν.
Το FDA έχει αντικαταστήσει το σύστημα
κατάταξης για την ασφάλεια των φαρμάκων στην εγκυμοσύνη ABCDX με ένα
narrative labeling system. The Pregnancy and Lactation Labeling Rule
(PLLR) is intended to provide more information about available data,
clinical considerations, and differences in degrees of fatal risk.
Αρρυθμίες
1. Οι ασταθείς αρρυθμίες μπορούν να αντιμετωπισθούν με ηλεκτρική ανάταξη. Τα αντιαρρυθμικά αν είναι δυνατόν πρέπει να αποφεύγονται στο πρώτο 3 μηνο και να χρησιμοποιούνται στη μικρότερη δόση. Η αμιοδαρώνη να αποφεύγεται λόγω του κινδύνου θυρεοειδοπάθειας στο έμβρυο και επιπλοκών στη νευροανάπτυξη. Στις ευρωπαϊκές οδηγίες αποτελεί απόλυτη αντένδειξη.
2. Ο υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες (SVT) να
αντιμετωπίζονται αρχικά με δοκιμασίες valsava. Στη συνέχεια adenosine,
beta-blockers, και verapamil. H αδενοσίνη έχει αποδειχθεί ασφαλής. Οι Β
blockers (με ή χωρίς διγοξίνη) ή από του στόματος verapamil μπορούν να
χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία SVT εφόσον δεν υπάρχει προδιέγερση. Sotalol
ή flecainide μπορεί να χρησιμοποιηθεί εφόσον δεν υπάρχει δομική
καρδιακή ανωμαλία. Στο Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome, συνιστώνται
flecainide ή propafenone.
3. Η Κολπική Μαρμαρυγή και ο κολπικός
πτερυγισμός μπορούν να αντιμετωπισθούν με beta-blockers, verapamil και
digoxin. Για έλεγχο του ρυθμού υπό σκέψη αν χρειασθεί Sotalol,
flecainide, και propafenone. Ενδοφλέβια προκαιναμίδη στην περίπτωση ΚΜ ή
σε σύνδρομο προφιέγερσης.
4. Οι Beta-blockers χρησιμοποιούνται
συχνά για θεραπεία διαφόρων καρδ. νόσων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Μεγάλες αναδρομικές μελέτες δεν έχουν δείξει σχέση με συγγενείς
καρδιακές ανωμαλίες. Οι Beta-blockers σχετίζονται με περιορισμό στην
ενδομητρική ανάπτυξη (small for gestational age infants), αυξημένο
κίνδυνο προωρότητας, βραδυκαρδία στο νεογνό και υπογλυκαιμία. Η Atenolol
δεν συνιστάται λόγω αυξημένου κινδύνου για ελλειποβαρή νεογνά. Ο
θηλασμός δεν αντενδείκνυται παρότι περνάνε στο γάλα.
5. Η Digoxin μπορεί να χρησιμοποιηθεί
στην εγκυμοσύνη. Να σημειωθεί ότι η μέτρηση επιπέδων της μπορεί να τα
δείξει ψευδώς αυξημένα λόγω κυκλοφορίας digoxin-like fragments.
6. Η Flecainide μπορεί να χρησιμοποιηθεί
στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στις παρενέργειες της μητέρας
περιλαμβάνονται διαταραχές της όρασης, παράταση του διαστήματος QT και
στο έμβρυο και σε τοξικά επίπεδα καρδιακή ανεπάρκεια. Επίσης χολόσταση
της κύησης και μειωμένη διακύμανση της καρδιακής συχνότητας στο έμβρυο.
Για την χρήση της propafenone υπάρχουν λίγα δεδομένα. Η Sotalol
προδιαθέτει σε αυξημένο κίνδυνο για torsades de pointes λόγω επιμήκυνσης
του QT διαστήματος.
7. Κοιλιακές ταχυκαρδίες (VT): Στις
αιμοδυναμικά ασταθείς να γίνεται ηλεκτρική ανάταξη. Στις σταθερές
αιμοδυναμικά ηλεκτρική ανάταξη ή lidocaine ή beta-blockers. Οι οδηγίες
της ESC συνιστούν procainamide, flecainide, ή sotalol. Η Amiodarone να
χρησιμοποιηθεί μόνο αν οι άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει. (Οι ευρωπαϊκές
την αποκλείουν)
Υπέρταση
Η υπέρταση επιπλέκει το
5-10% των κυήσεων. Έναρξη θεραπείας πρέπει να γίνεται σε γυναίκες με
υπέρταση εγκυμοσύνης ή υπέρταση με υποκλινική βλάβη σε όργανα στόχος
>140/90 mmHg. Για τις άλλες περιπτώσεις τα όρια είναι ≥150/95 mmHg.
Έγκυες με ΑΠ ≥170/110 mmHg πρέπει να νοσηλεύονται επειγόντως.
O πλακούντας δεν αυτορρυθμίζει την
αιματική του ροή και επομένως οξεία υπόταση στη μητέρα λόγω
αντιυπερτασικών μπορεί να προκαλέσει εμβρυικό distress.
Πρώτης γραμμής φάρμακα για χρόνια
υπέρταση της εγκυμοσύνης είναι η labetalol ενδοφλέβια), nifedipine, και
methyldopa. Ίσως χρειασθεί μείωση των δόσεων στο 2ο τρίμηνο όταν η μέση
αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά 5-10 mm Hg που συχνά παρατηρείται λόγω
φυσιολογικών μεταβολών της εγκυμοσύνης. Τα διουρητικά μπορούν να
προκαλέσουν υποαιμάτωση του πλακούντα.
Η διλτιαζέμη ίσως είναι τερατογόνος ενώ
για τη βεραπαμίλη υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα. Ο θηλασμός δεν
αντενδείκνυται παρ ότι μπορεί να ανιχνεύονται στο μητρικό γάλα.
Καρδιακή Ανεπάρκεια
Η κύηση σε γυναίκες με ΚΑ (ΚΕ <40 eta-blockers="" span="" style="background-color: #d9ead3;">Τα διουρητικά (furosemide,
bumetanide, hydrochlorothiazide) μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο
πνευμονικό οίδημα αλλά οι υπερβολικές δόσεις έχουν τον κίνδυνο
υποαιμάτωσης του πλακούντα και ηλεκτρολυτικές διαταραχές στο έμβρυο.
Η υδραλαζίνη (λόγω έλλειψης δεδομένων οι
Ευρωπαϊκές δεν την συνιστούν) και τα νιτρώδη μπορούν να χρησιμοποιηθούν
για μείωση του μεταφορτίου. Όλα τα φάρμακα του άξονα (ACE inhibitors,
angiotensin-receptor blockers, direct renin-inhibitors, angiotensin
receptor-neprysilin inhibitors, spironolactone, and eplerenone)
αντενδείκνυνται. Η Enalapril, captopril και benazepril μπορούν να
χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στη διάρκεια του θηλασμού. Θεραπεία εκλογής
στην περίπτωση οξέως πνευμονικού οιδήματος λόγω προεκλαμψίας είναι η
νιτρογλυκερίνη ενδοφλέβια. Η μικρή δόση β-αναστολέων στοχεύει στον
έλεγχο της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Τα ινότροπα μπορεί να χρησιμοποιηθούν στις περιπτώσεις που υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια: η ντοπαμίνη και το levosimendan
αποτελούν πρώτη επιλογή, αν και η χρησιμοποίησή τους σε εγκυμονούσες
γυναίκες είναι αμφισβητήσιμη, αφού στοιχεία αποτελεσματικότητας και
ασφάλειας είναι περιορισμένα.
Tελευταίες μελέτες ενισχύουν τη
χορήγηση βρωμοκρυπτίνης από το στόμα για τη θεραπεία της
μυοκαρδιοπάθειας της κύησης (peripartum cardiomyopathy).
Ισχαιμική Νόσος
Ο αυτόματος διαχωρισμός της στεφανιαίας
αρτηρίας είναι η πιο συχνή εκδήλωση. Η αντιμετώπιση των ΟΣΣ να γίνεται
όπως και στις μη έγκυες. Να προτιμάται η αγγειοπλαστική της θροβόλυσης.
Η μορφίνη περνάει στον πλακούντα και στο γάλα.
Στατίνες
Οι στατίνες συνεχίζουν να
αντενδείκνυνται παρά την μη ύπαρξη δεδομένων ότι προκαλούν ανωμαλίες στο
έμβρυο. Gemfibrozil, fenofibrate και ezetimibe θεωρούνται δυνητικά
τερατογόνες.
Αντιπηκτικά για Μηχανικές βαλβίδες- θρομβοφλεβίτιτδα
Η Εγκυμοσύνη αποτελεί κατάσταση αυξημένου κινδύνου για θρόμβωση στις βαλβίδες και θρομβοφλεβίτιδα. Με ημερήσιες δόσεις βαρφαρίνης >5 έχουν παρατηρηθεί εμβρυοπάθειες. Στις περιπτώσεις βαρφαρίνης >5 mg/day, οι γυναίκες πρέπει να γυρίσουν σε ΧΜΒΗ ή κλασσική ηπαρίνη στο τέλος της 6ης εβδομάδας για μείωση του κινδύνου της εμβρυοπάθειας.
Οι LMWH και η κλασσική ηπαρίνη δεν
περνάνε στον πλακούντα. Πρέπει να γίνεται προσεχτική παρακολούθηση των
επιπέδων of peak and trough anti-Xa (κορυφώσεων και εμβαθύνσεων). Οι
περίοδοι αλλαγής από βαρφαρίνη σε LMWH είναι αυξημένου κινδύνου για
θρόμβωση στη βαλβίδα και θρομβοεμβολικού κινδύνου. Διακοπή της κλασσικής
ηπαρίνης 12 ώρες πριν τον τοκετό.
Οι γυναίκες που παίρνουν βαρφαρίνη
πρέπει να αλλάξουν σε LMWH ή UFH στις 36 εβδομάδες της εγκυμοσύνης για
να μειώσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας στο έμβρυο και τη μητέρα την ώρα του
τοκετού.
Τοπική αναισθησία πρέπει να γίνει μετά
τις 24 ώρες από την τελευταία δόση LMWH. Τοκετός με Καισαρική μπορεί να
γίνει αν η μητέρα παίρνει βαρφαρίνη όχι όμως κολπικός τοκετός. Αναστροφή
της βαρφαρίνης με βιταμίνη Κ δεν εγγυάται αναστροφή και στο έμβρυο. Οι
ΑΒΚ να αποφεύγονται στην περίοδο της γαλουχίας.
Τα NOACs έχουν αντένδειξη στην εγκυμοσύνη.
Αντιαιμοπεταλιακά
Οι μικρές δόσεις ασπιρίνης θεωρούνται ασφαλείς στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλακτοφορίας. Συνηθίζεται να χρησιμοποιούνται σε πρόληψη προεκλαμψίας (μετά τη 12η εβδομάδα). Οι υψηλές δόσεις πρέπει να αποφεύγονται λόγω του κινδύνου πρόωρης σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου.
Η κλοπιδογρέλη έχει χρησιμοποιηθεί στην
εγκυμοσύνη αλλά λόγω των περιορισμένων δεδομένων η χρήση της συνιστάται
για το βραχύτερο δυνατό χρονικό διάστημα. Πρέπει να διακοπεί 7 ημέρες
πριν την περιοχική ή ενδοραχιαία αναισθησία για μείωση του κινδύνου
επισκληριδίου αιματώματος.
Πνευμονική Αρτηριακή Υπέρταση
Δεν συνιστάται εγκυμοσύνη σε γυναίκες με
πνευμονική υπέρταση αφού πρόκειται για επικίνδυνη σχέση. Μπορούν να
χρησιμοποιηθούν τα παρεντερικά ή οι εισπνεόμενες προσταγλανδίνες στις
κατάλληλες περιπτώσεις ή αναστολείς 5 φωσφοδιεστεράσης. Οι αναστολείς
των υποδοχέων της ενδοθηλίνης (bosentan, ambrisentan, macitentan) είναι
τερατογόνα και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται.
Eπείγουσες καταστάσεις
Για καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση ή καρδιακή ανακοπή μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα κλασσικά φάρμακα.
πηγή: Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία
πηγή: Ελληνική Καρδιολογική Εταιρία